Hérnia de disco: o que é, sintomas e tratamentos

O que é hérnia de disco

Entre uma vértebra e outra existe um disco, uma estrutura que funciona ao mesmo tempo como amortecedor e como articulação. Hérnia de disco é quando parte do conteúdo interno desse disco sai do lugar e ultrapassa os limites normais da estrutura.

O nome assusta mais do que o quadro costuma justificar. Uma parcela grande das hérnias não provoca sintoma algum, é descoberta por acaso em exames pedidos por outro motivo e nunca vai exigir tratamento. Quando dá sintoma, o problema quase sempre é o contato com uma raiz nervosa, e não a hérnia por si só.

As hérnias sintomáticas se concentram entre os 30 e os 55 anos. Isso surpreende quem imagina o problema como coisa de idade avançada, mas tem explicação: para herniar, o disco precisa ainda ter conteúdo interno com água e pressão suficientes para escapar. Em idosos, o disco costuma estar ressecado e mais achatado, o que produz outros problemas, como a estenose.

Como o disco é feito

O disco tem duas partes. No centro fica o núcleo pulposo, um material gelatinoso com muita água, responsável por distribuir a carga. Ao redor está o ânulo fibroso, formado por camadas concêntricas de fibras de colágeno que funcionam como uma parede de contenção.

Com o passar dos anos e com a carga repetida, o ânulo desenvolve fissuras. Se uma fissura atinge as camadas externas, o núcleo pode migrar por ela. É esse movimento que gera a hérnia.

O ponto que muda o entendimento de tudo: o núcleo pulposo é quimicamente irritante para o tecido nervoso. Quando ele encosta na raiz, dispara uma reação inflamatória local. Por isso a dor da hérnia é tão intensa nos primeiros dias e por isso ela costuma ceder bastante à medida que a inflamação diminui, mesmo antes de qualquer mudança na imagem.

Os nomes que aparecem no laudo

A nomenclatura seguida pela maioria dos radiologistas vem do consenso publicado no Spine Journal em 2014. Vale conhecer, porque os termos causam susto desproporcional:

No abaulamento discal, o disco se estende de forma difusa além da borda da vértebra, em mais de um quarto de sua circunferência. É o achado mais brando e fica comum a partir da meia-idade. A protrusão já é uma saliência focal, em que a base é mais larga do que a parte que projeta para fora. Na hérnia extrusa, o material atravessa o ânulo e a porção que saiu é mais larga que a base, muitas vezes com formato de gota. Na sequestrada, um fragmento se destaca por completo e fica livre dentro do canal.

O laudo ainda descreve a posição da hérnia, que é o que realmente importa para os sintomas: central, paracentral, foraminal ou extraforaminal. Uma hérnia pequena mal posicionada, dentro do forame, pode doer muito mais que uma grande hérnia central.

Onde acontecem

Na coluna lombar, os níveis L4-L5 e L5-S1 concentram algo em torno de 95% das hérnias sintomáticas. São os discos que suportam mais carga e mais movimento.

Na coluna cervical, os níveis mais atingidos são C5-C6 e C6-C7.

Na coluna torácica, hérnias são raras, porque as costelas limitam bastante o movimento da região.

Por que aparece

Levantar peso torcendo o tronco é o gatilho clássico, mas costuma ser apenas a gota final de um processo que já vinha acontecendo. Os fatores mais associados nos estudos são:

• genética, que responde por boa parte da variação na degeneração discal entre pessoas;
• tabagismo, que reduz a nutrição do disco;
• trabalho com vibração de corpo inteiro, como dirigir caminhão por longos períodos;
• excesso de peso corporal e sedentarismo;
• carga repetitiva de flexão com rotação do tronco ao longo de anos.

Note o que não está na lista: postura perfeita não previne hérnia, e sentar torto não causa hérnia. A ideia de que existe uma forma única e segura de mover a coluna não se sustenta na literatura atual.

Como se manifesta

O sintoma depende de onde está a hérnia e do que ela toca.

Hérnia lombar com contato radicular produz a dor que desce pela perna, com queimação, choque e formigamento num trajeto reconhecível, quadro descrito em detalhe na página sobre dor ciática. Tossir, espirrar e ficar sentado por longos períodos pioram. A dor na perna costuma incomodar mais que a dor nas costas.

Hérnia cervical produz dor no pescoço que irradia para o ombro, braço e mão, com formigamento em dedos específicos. Muita gente descobre que apoiar a mão sobre a cabeça alivia.

Hérnia sem contato com raiz pode causar apenas dor local, ou nenhuma dor.

O ponto que mais preocupa é a fraqueza. Dificuldade para ficar na ponta do pé, pé que arrasta no chão ao caminhar, mão que perde força de preensão. Fraqueza estável pode ser acompanhada. Fraqueza que progride ao longo de dias muda a urgência da avaliação.

Sinais de alerta

Procure pronto-socorro no mesmo dia se surgir dormência na região que encostaria no selim de uma bicicleta, dificuldade para iniciar ou segurar o xixi, perda de controle das fezes ou fraqueza nas duas pernas. Essa é a síndrome da cauda equina, e o tratamento é cirúrgico com urgência.

Em hérnia cervical, alteração no equilíbrio, marcha insegura e perda de destreza nas mãos sugerem compressão da medula e também pedem avaliação sem demora.

Febre, perda de peso sem explicação, história de câncer e dor que não alivia em nenhuma posição apontam para causas que precisam ser investigadas antes de qualquer tratamento conservador.

Como se investiga

A ressonância magnética é o exame que mostra o disco, a raiz e o grau de compressão. Ela não é necessária no início da maioria dos casos.

O NICE orienta não solicitar imagem de rotina nas primeiras semanas quando não há sinais de alerta, porque o resultado não muda o tratamento inicial. A ressonância ganha indicação com déficit neurológico relevante, suspeita de causa grave, falha do tratamento conservador ou planejamento cirúrgico.

Existe uma razão prática para essa cautela. A revisão publicada no American Journal of Neuroradiology em 2015, com mais de três mil pessoas sem sintoma nenhum, encontrou protrusão discal em 29% dos indivíduos de vinte anos e em 43% dos de oitenta. Achar uma hérnia na imagem não prova que ela seja a causa da sua dor. O que dá sentido ao achado é a correspondência entre o nível comprometido e o território dos sintomas descritos por você e confirmados no exame físico.

O que funciona no tratamento

O tratamento conservador resolve a grande maioria dos casos, e o número que sustenta essa afirmação é o de reabsorção espontânea. A revisão sistemática publicada na Clinical Rehabilitation em 2015 encontrou regressão espontânea em cerca de dois terços das hérnias lombares acompanhadas por imagem, com taxas de aproximadamente 96% nas sequestradas e 70% nas extrusas. As hérnias que parecem piores no laudo são justamente as que o corpo elimina com mais eficiência, provavelmente porque o material exposto atrai células inflamatórias que o reabsorvem.

Na fase aguda, o objetivo é controlar a dor o suficiente para você voltar a se mover. Anti-inflamatórios não esteroidais são o grupo mais usado, com escolha e duração definidas pelo médico. O NICE desaconselha gabapentina, pregabalina e corticoide oral para dor radicular por falta de benefício demonstrado.

A partir daí, exercício progressivo conduzido por fisioterapeuta é o tratamento com melhor sustentação. Ele trabalha mobilidade, tolerância à carga e retorno gradual às atividades que você passou a evitar.

Infiltração peridural guiada por imagem pode ser considerada quando a dor radicular é intensa e limita a reabilitação. O alívio é de curto prazo e não altera o resultado em um ano, o que não impede que seja útil em um momento específico.

Quando a cirurgia entra

A cirurgia é indicada em uma minoria dos casos, geralmente entre 5% e 10% das hérnias sintomáticas. As situações que a justificam são a síndrome da cauda equina, o déficit motor progressivo, a mielopatia cervical e a dor radicular incapacitante que não respondeu a seis a doze semanas de tratamento conservador bem conduzido.

A técnica mais comum é a microdiscectomia, que remove apenas o fragmento que comprime a raiz, preservando o restante do disco.

O que se sabe sobre resultados vem principalmente do SPORT, ensaio norte-americano publicado na JAMA em 2006, e do estudo holandês publicado no New England Journal of Medicine em 2007. Os dois apontam na mesma direção: quem opera melhora mais rápido, com vantagem clara nos primeiros meses, e a diferença entre operados e não operados diminui muito ao longo de um a dois anos. A escolha, portanto, é sobre velocidade de alívio e tolerância à espera, com riscos cirúrgicos na balança.

O que não ajuda

• Repouso prolongado na cama, que atrasa a recuperação em comparação com manter-se ativo.
• Tração lombar, sem benefício demonstrado em hérnia com dor radicular.
• Repetir ressonância a cada crise, já que a imagem muda pouco e a decisão se apoia na evolução clínica.
• Colete ou cinta de uso contínuo, sem evidência de benefício e com custo de perda de força.
• Escolher tratamento pelo tamanho da hérnia no laudo, quando as grandes reabsorvem melhor que as pequenas.
• Evitar toda atividade física por medo de piorar, comportamento associado a pior prognóstico em vários estudos.

O que esperar daqui em diante

A dor irradiada costuma melhorar de forma importante em seis a doze semanas na maior parte dos casos. O formigamento pode demorar mais e é o último sintoma a sumir. Uma área de dormência residual em uma faixa da pele pode permanecer sem que isso limite qualquer atividade.

Depois da fase aguda, o objetivo passa a ser condicionamento: força de tronco e de pernas, caminhada regular, sono adequado e controle do peso reduzem recorrência. Quem fuma tem motivo extra para parar, porque o cigarro compromete a nutrição do disco.

Marque reavaliação se a fraqueza aumentar, se a dor voltar com padrão diferente do anterior ou se depois de doze semanas de tratamento você não tiver notado nenhuma melhora.